A propos de Babylone Consulting Babylone Consulting est un cabinet de conseil spécialisé en banque et assurance. Nous travaillons exclusivement en BtoB, fournissant des services de conseil aux acteurs majeurs du secteur. Notre ambition est de mettre en relation les meilleurs consultants freelances avec des missions passionnantes et stimulantes.
Dans le cadre d’un renforcement significatif des dispositifs de maîtrise des risques et de lutte contre la fraude, nous recherchons un(e) consultant(e) freelance expérimenté(e) pour conduire une mission d’audit dédiée à la fraude sur les actes dentaires au sein d’un grand acteur français de l’assurance santé et de la prévoyance collective.
L’enjeu de la mission est double :
Auditer des données de sinistres clos (déjà indemnisés) afin d’identifier des incohérences, atypies et schémas de fraude potentiels, avec un objectif clair : détecter des déperditions et qualifier, lorsque c’est possible, les montants récupérables (sommes payées à tort).
Renforcer le dispositif en amont grâce à la mise en place de nouvelles règles de gestion et de contrôles en prépaiement, en s’appuyant sur les prises en charge, les éléments issus de l’Assurance Maladie, et plus largement sur l’ensemble du parcours de soins.
Au-delà d’une analyse “pure data”, cette mission appelle une posture de conseil : le consultant devra être force de proposition, outiller le client avec une méthodologie réutilisable, et produire des livrables directement actionnables par les équipes métiers, contrôle, fraude et SI. Le périmètre couvre spécifiquement les actes dentaires et la compréhension fine du parcours de soins, des mécanismes de remboursement, des pratiques de facturation et des zones de vulnérabilité associées.
Important : l’annonce est volontairement rédigée de manière à ne pas permettre l’identification du client final, tout en restant fidèle à l’expression de besoin et aux attendus de la mission.
Expression de besoin Audit LCF …
Organiser et animer une réunion de cadrage initiale avec les parties prenantes (fraude, prestations, conformité/risques, SI, éventuellement juridique).
Définir le périmètre exact de l’audit (période, types d’actes dentaires, populations, modalités de remboursement, canaux).
Lister les documents, extractions et données nécessaires à l’audit, et construire un plan de collecte réaliste avec jalons et dépendances.
Co-construire les hypothèses de travail : axes d’exploration, typologies de fraude suspectées, critères d’alerte, règles de sélection d’échantillons, etc.
Formaliser une note de cadrage : périmètre couvert, flux, définitions, hypothèses, risques, contraintes et planning de réalisation.
Exploiter les outils et extractions mises à disposition (en collaboration avec les équipes SI/tech) pour analyser les sinistres clos.
Identifier et qualifier des incohérences (montants, cumul, actes incompatibles, fréquences anormales, enchaînements illogiques dans le parcours, etc.).
Mettre en évidence des atypies de consommation et des schémas répétitifs (par bénéficiaire, par professionnel, par type d’acte, par combinaison d’actes…).
Construire une grille de critères explicable : pour chaque scénario/typologie, expliciter les signaux faibles/forts, la logique de détection, et les limites.
Estimer le potentiel de fraude (réelle et potentielle) : quantification, priorisation, niveau de confiance, et “quick wins”.
Produire une cartographie des actes et scénarios de fraude propres au dentaire (document structurant réutilisable ensuite par les équipes).
Proposer de nouvelles règles de gestion et contrôles en amont, alignés avec les prises en charge et les informations de parcours.
Définir des contrôles intégrables au “run” : règles automatiques, contrôles semi-automatiques, contrôles manuels ciblés, seuils, exceptions.
Travailler à l’industrialisation des règles : conditions, données requises, impacts sur les délais de traitement, risques de faux positifs, parcours de remédiation.
Concevoir une grille de remédiation / plan d’actions opérationnel : qui fait quoi, comment, avec quels supports, quels contrôles de second niveau, etc.
Contribuer à clarifier le cadre juridique permettant de solliciter des pièces justificatives auprès des assurés et des professionnels de santé, et les modalités associées.
Aider à cadrer la réglementation autour des demandes d’expertise : droits/obligations, conditions, limites, traçabilité.
Apporter une lecture pratico-pratique du périmètre dans lequel l’organisme peut agir, en lien avec les équipes concernées (sans se substituer au conseil juridique interne/externe).
Selon les cas identifiés, contribuer à la réflexion sur des actions contentieuses et sur l’écosystème d’appui (ex : organismes professionnels, dispositifs existants), en restant dans une posture de recommandation et d’orientation.
Produire une synthèse de constats clés : risques, vulnérabilités, scénarios, chiffrage, et impacts potentiels.
Établir des recommandations priorisées : gains attendus, coûts/complexité, dépendances SI, délais, risques.
Préparer et animer une restitution structurée, orientée décisions : court terme vs moyen terme, trajectoire de mise en œuvre.
Proposer une méthodologie réplicable, avec livrables et gabarits, afin que le client puisse pérenniser l’approche.
Respecter strictement les exigences de protection des données et de confidentialité : utilisation, conservation et non-divulgation conformes aux obligations applicables (notamment RGPD).
Travailler avec des habilitations temporaires si nécessaire et appliquer les bonnes pratiques (minimisation, traçabilité, sécurisation, suppression en fin de mission).
Expérience confirmée (idéalement 5+ ans) en lutte contre la fraude ou audit de prestations dans l’univers assurance santé / prévoyance.
Très bonne compréhension du parcours de soins et des logiques de remboursement ; une expertise spécifique sur le dentaire est un atout majeur.
Expérience dans des environnements réglementés en France, avec prise en compte des contraintes conformité, contrôle interne, protection des données.
Capacité à analyser des cas de fraude possibles côté assurés et côté professionnels de santé, et à traduire l’analyse en actions concrètes.
Solide maîtrise de l’analyse de données (ex : SQL, Excel avancé, ou outils d’analyse selon contexte) et capacité à manipuler des extractions volumineuses.
Capacité à définir des règles de détection : critères, seuils, scénarios, segmentation, gestion des faux positifs.
Capacité à produire des livrables structurés : note de cadrage, cartographie, grilles de critères, plan de remédiation, recommandations priorisées.
À l’aise dans l’interaction avec des équipes SI/tech pour préciser les besoins d’extraction, comprendre les champs, contrôler la qualité des données.
Esprit d’enquête : curiosité, rigueur, sens du détail, capacité à remonter du signal au scénario.
Posture de consultant : pédagogie, clarté, capacité à embarquer des interlocuteurs variés (métier, contrôle, data, IT).
Orientation résultats : capacité à prioriser, identifier des quick wins, chiffrer, et proposer une trajectoire réaliste.
Force de proposition : au-delà du constat, proposer des améliorations opérationnelles et mesurables.
1) Quel est l’objectif principal de la mission ?
L’objectif est d’identifier et qualifier des incohérences et schémas de fraude potentiels sur les actes dentaires, à partir de sinistres déjà indemnisés, puis de proposer (et cadrer) des contrôles renforcés en amont pour réduire durablement les déperditions.
2) Est-ce une mission uniquement “data” ?
Non. La data est un levier central, mais la mission combine analyse, compréhension métier du parcours de soins, construction de règles de gestion, restitution, et recommandations actionnables. Une part d’accompagnement sur les dimensions juridiques/réglementaires opérationnelles est également attendue.
3) Quels livrables sont attendus ?
Les livrables attendus couvrent notamment : note de cadrage, cartographie des actes/scénarios de fraude, diagnostic du dispositif existant, estimation du potentiel de fraude, méthodologie, synthèse des constats, analyse des risques et vulnérabilités, estimation des atypies détectées, et recommandations priorisées.
4) Quels sont les facteurs clés de succès ?
Une méthodologie claire et réutilisable, une grille de critères explicable, une capacité à chiffrer et prioriser, et surtout des propositions concrètes (règles de gestion + plan de remédiation) intégrables dans les processus existants.
5) Quel type de profil fera la différence ?
Un profil qui combine connaissance de l’assurance santé (idéalement dentaire), expérience fraude/audit, bonne maîtrise de l’analyse de données, et une vraie capacité à transformer des constats en décisions opérationnelles (contrôles, parcours, gouvernance, remédiation).
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